YAYASAN NAHDLATUL ULAMA BAITURRAHMAN LANGON
RA NU BAITURRAHMAN
Alamat: Jl. Soekarno Hatta Gg. Masjid Baiturrahman Rt. 02 Rw. 01 Langon Tahunan
Telp : (0291) 593141 e mail: baiturrahman¬_ynu@yahoo.co.id, Blog:www.baiturrahmanlangon.blogspot.com
FORMULIR PENDAFTARAN
ROUDLATUL ATHFAL (RA) NU BAITURRAHMAN
LANGON TAHUNAN JEPARA
No. Induk : ……………. (Contoh : 2012.1.001)
Tingkat : A / B
A. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ANAK
1. Nama Lengkap : …………………………………………………..
2. Nama Panggilan : …………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………..
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………..
5. Agama : …………………………………………………..
6. Alamat dan Nomor Telephone : …………………………………………………..
7. Anak ke : …………………………………………………..
8. Jumlah Saudara : …………………………………………………..
a. Saudara Kandung : …………………………………………………..
b. Saudara Tiri : …………………………………………………..
c. Saudara Angkat : …………………………………………………..
9. Status Anak : …………………………………………………..
10. Bahasa sehari-hari dirumah : …………………………………………………..
11. Warga Negara : …………………………………………………..
12. Kelainan Jasmani : …………………………………………………..
13. Berat Badan/Tinggi Badan : …………………………………………………..
B. KETERANGAN TENTANG IDENTITAS ORANG TUA / WALI
1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat/Wali *)
a. Nama : …………………………………………………..
b. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………..
c. Agama : …………………………………………………..
d. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………..
f. Warga Negara : …………………………………………………..
g. Alamat dan Nomor Telephone : …………………………………………………..
2. Ibu Kandung/Tiri/Angkat/Wali *)
a. Nama : …………………………………………………..
b. Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………..
c. Agama : …………………………………………………..
d. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………..
e. Pekerjaan : …………………………………………………..
f. Warga Negara : …………………………………………………..
g. Alamat dan Nomor Telephone : …………………………………………………..
Langon, ………………………
Kepala RA NU Baiturrahman Orang Tua / Wali
……………………………. …………………….
